TODO LO QUE NECESITA SABER DE LA DISMORFOFOBIA

Concepto

La dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal (TDC) es un trastorno mental que genera una imagen distorsionada del propio cuerpo. Se le diagnostica a aquellas personas que son extremadamente críticas de su físico o imagen corporal a pesar del hecho de no tener un defecto o deformación que lo justifique. Los que padecen de dismorfofobia frecuentemente evitan el contacto social e incluso mirarse en el espejo por miedo a ser rechazados por su fealdad. O pudieran hacer lo contrario, mirarse excesivamente en el espejo y criticar sus defectos.


Clasificación del trastorno dismórfico corporal (TDC):
• Primario: cuando existe un dimorfismo en ausencia de otras patologías psiquiátricas.
• Secundario o sintomático: es cuando el dimorfismo es un síntoma inespecífico en el ámbito de otra patología psiquiátrica.


* El trastorno dismórfico corporal (TDC) ha sido considerado por algunos como una experiencia intensa de fealdad o anormalidad imaginada. La idea sobrevalorada se considera un componente primario del trastorno. Referente a estas ideas, no alcanzan la intensidad o la fijación necesarias para que sean consideradas delirios, habiendo, en la mayoría de los casos, un componente de duda. En algunos, no obstante, la falta de
insight acerca de la posibilidad de estar equivocados, y las ideas de autorreferencia, hacen pensar en la fijación de proporciones delirantes. Aunque esto es controvertido.

A diferencia de los pensamientos obsesivos que se presentan en un Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), no hay resistencia activa a las ideas sobrevaloradas. Mientras los pacientes con TOC están preocupados por la intromisión y persistencia de sus pensamientos obsesivos, las personas con un trastorno de la Imagen Corporal (IC), están más preocupadas por el contenido de estas ideas.

* La presencia del supuesto "defecto" produce una intensa devaluación de la apariencia físicay éste suele ser uno de los principales parámetros en su autoevaluación, lo cual suele degenerar en una baja autoestima global. Otros aspectos de su persona son devaluados también como consecuencia de su "defecto", pues éste es evidencia de que ellos no son susceptibles de ser queridos y respetados por otras personas, de que son anormales, raros, inferiores o negligentes por no modificar su apariencia física.

* El malestar debe producir interferencia en su funcionamiento diario social o laboral. Un pequeño porcentaje de los casos, puede quedar recluido en su casa, aislado socialmente e incapaz de mantenerse económicamente, aunque lo más habitual es que lleve una vida social y vocacional muy limitada y determinada por sus preocupaciones. Es probable que este tipo de personas evite múltiples situaciones que implican exponer su apariencia a otros, por ejemplo acudir a lugares donde hay una gran concurrencia: grandes almacenes, salas de espera, discotecas, mercados, playas, piscinas, incluso actividades sociales con personas conocidas, y en casos graves pueden rehusar dedicarse profesionalmente
a una determinada actividad laboral si ello implica una exposición frecuente o completa del defecto a los demás. Evitan una completa exposición de su apariencia enpúblico, a través de la ropa que llevan, el maquillaje, la postura o los movimientos.

*También son frecuentes las conductas de comprobación e inspección del "defecto": como mirarse repetidamente al espejo, largos rituales de arreglo o acicalamiento, empleo de aplicaciones múltiples o exageradas de lociones capilares o dermatológicas, pesarse varias veces al día en los casos en los que la preocupación sea el peso, pellizcarse partes del cuerpo, medir con cinta métrica áreas corporales, comparar el propio cuerpo con el de otros, o pedir insistentemente retroalimentación a los que le rodean acerca del aspecto facial o corporal que le preocupa.

Una de las características clínicas más importantes de estos pacientes es su gran preocupación por su aspecto físico. Piensan ser poco atractivos, e incluso ser deformes. Cualquier parte del cuerpo puede ser objeto de su fijación, pero las áreas más frecuentes en que fijan su preocupación son la cara, piel, cabello, nariz y mamas. El 80% de estos pacientes cree tener afectadas varias partes del cuerpo. Les preocupa cualquier lesión de acné (por muy pequeña que sea), cicatrices, arrugas, marcas, palidez, vello corporal, varículas; presentando una gran ansiedad y malestar desproporcionado por defectos menores; consumen tiempo en preocuparse por estos problemas, incidiendo en sus estudios o vida laboral. En los casos más graves sufren delirios, y si el médico intenta disuadirles no consigue convencerlos de que están equivocados.

La Dismorfofobia comprende un espectro de enfermedad que va desde las formas más leves con ansiedad y/o trastorno obsesivo compulsivo, hasta las formas más graves que llegan hasta la depresión mayor, delirio y psicosis.

Debemos recordar los conceptos de:

•Ansiedad (angustia): es un estado emocional normal y cotidiano, que produce una sensación de inquietud, desasosiego, zozobra del ánimo expresado como taquicardia, sudoración, tensión muscular, etc. Se origina por amenazas reales o imaginarias, físicas o psicológicas

• Delirio: son convicciones erróneas e inquebrantables que evolucionan de manera progresiva y crónica sin tomar en cuenta lo imposible y lo inverosímil en choque con la realidad.

El polo más grave es la forma delirante también llamada hipocondría monosintomática o delirio de dismorfosis, en estos casos el paciente está totalmente convencido de que su opinión sobre el “defecto” es correcta. Es frecuente que en estos pacientes se produzcan excoriaciones psicógenas por rascado. Suelen tener delirios de referencia, es decir, imaginan que otros hablan de su supuesto defecto o se burlan de él.

Existen varias patologías que frecuentemente se asocian al trastorno dismórfico corporal como la depresión, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de personalidad, esquizofrenia, psicosis y la ansiedad.

La pseudodismorfofobia es la preocupación desproporcionada que tienen algunos pacientes que presentan un defecto físico leve.

Los defectos físicos que pueden causar más este trastorno son diversos, por lo que Matarrese y colaboradores, los han clasificado por áreas (Vito Matarrese, comunicación personal):

Área de Afrodita (área sexual)
• Mamas: hipoplasia, hipertrofia, anomalías areola-pezón.
• Pene: hidden penis, penis incurvatio.
• Vagina: anomalía de los labios, hipertrofia clitoridiana.
Intervenciones que piden realizarse más frecuentemente: mamoplastia, ligamentotomía, plásticas de vagina o pene.

Área de Policleto (armonía)
• Músculos: distrofia.
• Subcutáneo: adiposidad localizada, abdomen colgante.
Intervenciones que piden realizarse más frecuentemente: rellenos, liposucción, abdominoplastia.

Área de Fideas (piel)
• Cicatrices de acné.
• Cicatrices post- traumáticas.
• Arrugas.
• Estrías.
• Manchas.
Intervenciones que piden realizarse más frecuentemente: láser resurfacing, dermabrasión, peeling, sustancias de relleno y toxina botulínica

Área de Igea (imagen)
• Ojos: bolsas palpebrales, ojeras.
• Nariz: nariz torcida, grande.
• Labios: hipoplasia labial.
• Pabellones auriculares: orejas en ventilador.
• Zigomáticos: hipoplasia maxilar.
• Mentón: prominente.
Intervenciones que piden realizarse más frecuentemente: blefaroplastia, rinoplastia, rellenos, otoplastia, zigoplastia, mentoplastia.

Las principales obsesiones son con la piel, cara, genitales, arrugas, dientes, pecho, nalgas, cicatrices, asimetría facial, vello facial, labios, nariz. Los hombres se preocupan generalmente de los genitales, mientras que las mujeres suelen preocuparse más con su cara, pelo y pecho.

Esta preocupación causa un deterioro significativo en la vida cotidiana de quien sufre el trastorno, como por ejemplo, su funcionamiento en el trabajo, estudio, relaciones y otras áreas de su vida. A veces incluye el evitar aparecer en público e incluso ir a trabajar, comportamiento como salir de casa sólo de noche para no ser vistos o no salir en absoluto, llegando al aislamiento social. En casos extremos puede haber intentos de suicidio. Suelen estar desempleados o presentar desventajas en el trabajo, además de permanecer socialmente aislados.

Algunos rasgos de personalidad asociados son inseguridad, sensibilidad, rasgos obsesivos, ansiosos, narcisistas, o hipocondriacos.

Una reciente investigación mediante visualización de escaneos cerebrales, pone de manifiesto que el cerebro de estas personas es, en principio, estructuralmente normal, pero el problema es que funciona de modo anormal cuando procesa los detalles visuales.

Phillips documentó que el 97 por ciento de los pacientes con TDC evitan las actividades sociales normales y ocupacionales. La mayoría son solteros o divorciados. Muchos presentan ideas suicidas o autodestructivas, y suelen invertir varias horas del día en mirarse al espejo, un acto compulsivo que corresponde a lo que se conoce como una práctica ritual desde el punto de vista psiquiátrico.

Se observa comorbilidad frecuente en el TDC, especialmente para la depresión, la fobia social y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), ("espectro obsesivo")



Diagnóstico:

El primer indicio es que acuden para solicitar tratamientos exagerados para defectos mínimos o inexistentes. Solicitan múltiples tratamientos dermatológicos.

Presionan para recibir tratamientos ineficaces o inadecuados para defectos imaginados o mínimos.
Son pacientes muy difíciles de tratar. Consultan a cualquier médico, dermatólogos, cirujanos plásticos, oftalmólogos, urólogos y otros.

Indicios de Trastorno Dismórfico Corporal
1. Preocupación excesiva o malestar por defectos mínimos o inexistentes.
2. Problemas en actividades diarias, p. ej.: evitación laboral o social.
3. Rascarse la piel.
4.Camuflarse los supuestos defectos.
5. Aseo excesivo, preguntar repetidamente sobre su aspecto.
6. Pensamiento referencial.
7. Insatisfacción con tratamientos dermatológicos o quirúrgicos previos.
8. Solicitudes inusuales o excesivas.
9. Creencia de que el procedimiento cosmético/estético/quirúrgico transformará su vida y resolverá todos sus problemas.

Al tener la sospecha diagnóstica debemos realizar unas preguntas test para ver si cumplen los criterios DSM-IV.

"Criterios para el diagnóstico de F45.2 Trastorno dismórfico corporal (300.7) DSM IV.

A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.

B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa)."

(Manual Estadístico de Diagnóstico de Trastornos Mentales cuarta edición (usualmente conocido como DSM-IV por sus siglas en inglés)


Causas:

Este trastorno suele comenzar en la adolescencia e ir disminuyendo con la edad, aunque en ocasiones puede volverse crónico. Influencias genéticas, psicosociales, y de personalidad.

La dismorfobia es mucho más común entre jóvenes de clase alta, con pocos o ningún defecto físico. Influenciados por los medios de comunicación y los altos estándares de belleza actual, empiezan a tener una percepción erronea o exagerada de defectos físicos imperceptibles o imaginarios.

Éste trastorno afecta a hombres y mujeres por igual.


Frecuencia relativa

El trastorno dismórfico corporal es subdiagnosticado, pero se calcula que 1-2% de la población mundial lo padece1-3. El 6-15% de los pacientes que consultan a cirujanos plásticos y del 11 al 20% de los pacientes que consultan a dermatólogos presentan este trastorno.

La prevalencia es igual en ambos sexos1,8,18-20. La edad más frecuente de inicio es la adolescencia, pero también puede ocurrir en infancia.

Tienden a llevar un curso crónico1. El 75% de estos pacientes nunca se casan o se divorcian. El 70,5% tiene ideas suicidas, y el 27,55% se suicida, de allí la gran importancia de diagnosticar y tratar esta patología.

Según el libro “Obsesiones Corporales” en el año 2003 la cantidad de personas afectadas por TDC alcanzaba más de 5 millones en Estados Unidos.Hoy se cree que el porcentaje sobre la población estadounidense supera el 2 por ciento. En general, se estima que en la comunidad, la incidencia es de entre el 0,5 y el 0,7 por ciento.

Relación con la Cirugía cosmética

En una serie de 50 pacientes, informada previamente por D Veale el 26% había solicitado tener 1 o más operaciones cosméticas, aunque no se tienen datos sobre la evolución. Las cirugías repetidas tienden a aumentar la insatisfacción, y algunas de ellas tales como la rinoplastia, tienden a resultar más insatisfactorias. Estudios dan cuenta de que entre un 23 y un 40% se somete a cirugías plásticas y un 12% sigue tratamientos dermatológicos.

Tratamiento

El tratamiento más adecuado son las terapias combinadas
con psicoterapia más farmacoterapia

El tratamiento psiquiátrico para estos pacientes es difícil, pero con terapia y/o medicación, incluso los que aceptan que el problema está en su mente y no en su cuerpo, se pueden recuperar.

El estudio de la UCSD incluye exploraciones con PET y MRI para hacer mediciones de estructuras y procesos cerebrales, junto con pruebas neuropsicológicas de memoria, aprendizaje, atención, toma de decisiones, y habilidades visuales-espaciales.

Terapia cognitivo-conductual

Dentro de la psicoterapia, una de las más adecuadas y efectivas es la “Terapia Cognitiva-Conductal” que es eficaz en 77% de los casos. Se centra en los síntomas que presenta el paciente y la realiza un terapeuta que siempre tiene un rol activo, también indicando tareas para la casa como complemento de la terapia. Al realizar este tratamiento la mejoría perdura durante al menos 2 años

Se realizan con terapias conductistas, cognitivas. El compromiso y la ayuda a los pacientes para desarrollar una buena comprensión psicológica de los factores que mantienen el TDC debe ser esenciales en ella . Esto luego lleva a experiencias de comportamiento o tareas graduales de exposición o actividades sin los comportamientos seguros.

Puede requerir la redescripción de las imágenes de los traumas pasados y reestructuración cognitiva para la obtención de valores idealizados acerca de la importancia de su propia apariencia.La terapia cognitiva puede ayudar a las creencias falsas y comportamientos obsesivos, lo que se quiere es que el individuo tenga una visión más real de su apariencia.

Exposición progresiva a situaciones estresantes (desensibilización). El paciente en muchas ocasiones realiza conductas de evitación, por lo que mejorando esta área con intervenciones en el comportamiento, la idea dismórfica pierde fuerza. Concretamente la utilización de terapia de conducta puede ayudar a mejorar mucho a estos pacientes, llegando en muchos casos a curarse.

La Terapia Cognitiva-Conductal se centra en tres aspectos importantes:

• Imaginación de áreas corporales que desagradan y situaciones de alteración relacionadas con la apariencia física

• Exposición: exposición en vivo (desensibilización sistemática progresiva), del propio cuerpo frente a un espejo. Exposición a una jerarquía de áreas de la apariencia física que producen ansiedad. Identificando situaciones de alto riesgo de producir síntomas dismórficos y preparándose de antemano para ellas.

• Detención del pensamiento.

• Afrontamiento: de situaciones evitadas a través de la exposición.

• Prevención de respuesta (terapia conductual): consiste en que el paciente evite comportamientos compulsivos, como cubrir o quitar los espejos, ocluir la piel que se rasca, y dejar de usar maquillaje frecuentemente. Evitar los rituales de comprobación y de búsqueda de confirmación.

• Reestructuración cognitiva (terapia cognitiva): consiste en modificar las creencias de estos pacientes, y su diálogo interno disfuncional. Algunos programas se detienen únicamente en cogniciones superficiales, como los pensamientos específicos que tienen las personas tratadas sobre el aspecto o aspectos físicos que desagradan, y otros van más allá y trabajan también cogniciones profundas o suposiciones básicas sobre la
apariencia física y su autoestima o sus relaciones con los demás, como la necesidad de ser perfecto estéticamente, la necesidad de agradar a todo el mundo, o lo terrible de mostrar las propias imperfecciones estéticas a los demás. Reemplazo de las afirmaciones críticas y descalificantes por descripciones objetivas y relajación; entrenamiento en detección y corrección de pensamientos de desadaptación sobre la apariencia física, y sobre todo, aquellos que asocian la apariencia física con la autoestima o las relaciones con los demás.

• Inoculación de estrés y programación de actividades placenteras y de dominio.

• Solución de problemas y precisión para manejar dificultades interpersonales

• Prevención de recaídas



Asimismo como es común con los trastornos crónicos los pacientes encuentran mucha ayuda al concurrir a grupos de apoyo.

La familia

La familia juega un papel importante, no debe presionar al paciente, debe ser comprensiva, no ridiculizar, y entender el esfuerzo que está realizando.

Cirugía plástica

Son pacientes muy difíciles de tratar ya que algunos demandan a sus cirujanos porque no quedan conformes
con los resultados y/o incluso los amenazan con hacerles daño. Se han reportado casos sobre todo en hombres en los que cometieron agresiones, incluso asesinato contra sus cirujanos

En general se recomienda no hacerles ningún procedimiento, porque nunca quedarán conformes, a menos que ya hayan recibido tratamiento psiquiátrico, por lo que algunos con defectos mínimos podrían ser intervenidos luego de la valoración psiquiátrica adecuada.

Generalmente están insatisfechos de sus resultados. Si están satisfechos trasladan inmediatamente su preocupación a otra parte del cuerpo. Por lo que se hacen adictos a la policirugía.

Farmacoterapia

La neurobiología y el papel de la serotonina en el TDC son especulativos, y existen informes de casos de empeoramiento del trastorno con inhibidores de la recaptación de serotonina.

Sin embargo, otros plantean que , como en el TOC, los tratamientos farmacológicos más eficaces para el TDC son dosis altas de inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS). El tema de la medicación puede enfocarse afirmando "Esta medicina le ayudará a superar el estrés y desmoralización que le produce su aspecto".

Se utilizan antidepresivos. La respuesta aparece a las 7-8 semanas. Se debe mantener el tratamiento al menos 3 meses. Se consigue con dosis más altas de medicación y con tratamientos más largos. Aunque la mayoría de los pacientes tiene una respuesta parcial, una minoría considerable no obtiene ninguna.

Los IRS más eficaces son:

* clomipramina (175 mg/día)
* fluoxetina (50 mg/día
* fluvoxamina (260 mg/día)

y, posiblemente, otros fármacos (paroxetina, sertralina y citalopram)

Los antidepresivos tricíclicos son muy efectivos pero tienen múltiples efectos secundarios como hipotensión ortostática, mareos, cardiotoxicidad, sedación y aumento de peso. El más usado es la Clomipramina (Anafranil) a dosis de 75-150 mg/día

También se han utilizado los ansiolíticos, aunque son menos efectivos,


Pronóstico: terapia cognitivo-conductual + farmacoterapia:

Las mejoras afectaron a las medidas cognitivas y afectivas.

- Visión más realista de la situación, aspectos perceptivos.

- Disminución del malestar y los pensamientos negativos

- Reducción del tiempo dedicado a la preocupación

- Mejora en la relación psicosocial.

- Mejoras en el funcionamiento y en la autoestima

- reducción de la ansiedad y mejora de la autoestima.