Obesiones corporales

INTRODUCCIÓN

El término Dismorfofobia proviene del griego dismorfia (dis, significa anormal o aparte, y morpho, significa cuerpo) (Yaryura Tobias JA., 1996). En 1891, Morselli (Morselli E, 1891) notó una una preocupación obsesiva y una conducta compulsiva que caracteriza al TDC y sus similitudes con el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), cuando él describe por primera vez 2 tipos de ideas obsesivas; temor a la fealdad y temor a ser sepultado vivo. El término dismorfofobia concebido por Morselli, representa un sentimiento subjetivo de deformidad física que el paciente cree que es notado por los demás, aunque su apariencia sea normal; por otra parte, él enfatizó que los síntomas tenían una naturaleza obsesiva.

El TDC está actualmente clasificado en el DSM-IV como un trastorno somatoforme, siendo su característica principal, la preocupación por el defecto en la apariencia. El defecto es imaginario, o si hay una pequeña anormalidad física, la preocupación del individuo es marcadamente excesiva. La preocupación debe causar angustia significante o deterioro social, laboral u otras en áreas importantes de funcionamiento, y no debe estar mejor explicado por otro trastorno mental (ej: insatisfacción con la forma corporal en la Anorexia Nerviosa) (American Psychiatric Association,1994). Actualmente el TDC, está conceptualizado como un continuum de insight, de incertidumbre obsesiva a ideas sobrevaloradas de certeza delirante (Hollander E., Phillips KA,1993; Yaryura Tobias; Phillips KA; McElroy SL; Keck PE Jr, et al. 1994).

La prevalencia del TDC fue estimada en 0.1% a 1% en la población general (Hollander E., Cheryl M. Wong. 1995). La relación entre el TOC y el TDC ha sido estudiado por muchos investigadores clínicos durante la última década. Estos estudios sugieren que el TDC y el TOC tienen muchas similitudes y diferencias, y que ambos trastornos pueden estar íntimamente relacionados. La probabilidad a lo largo de su vida de que un paciente con TOC padezca TDC es estimada en un promedio de 7% (Yaryura Tobias JA; Grunes MS; Todaro MA; Mckay D; Neziroglu FA; Stockman R. 2000) a 12% (Hollander E., Cheryl M. Wong. Body Dysmorphic Disorders, Pathological Gambling, and Sexual Compulsion. 1995; Brawman-Mitzer O, Lydiard Rb, Phillips KA, et al. 1995) 37% (Hollander E., Cohen L, Simeon D. 1993). Inversamente, se ha diagnosticado TOC en un 34% (Phillips KA; McElroy SL; Keck PE Jr, et al. 1994) a 78% (Brawman-Mitzer O, Lydiard Rb, Phillips KA, et al. 1995) en pacientes previamente diagnosticados con TDC. Actualmente, se considerada a la etiología del TDC como multideterminada, dado que diferentes factores -neurobiológicos, psicológicos y socioculturales- contribuyen a este acontecimiento.



FACTORES PSICOLOGICOS

El TDC es una condición crónica e incapacitante que históricamente recibió sobrenombres como: bella hipocondría o enfermedad imaginaria de fealdad. El TDC implica una creencia falsa o distorsionada como así también una dispercepción corporal (Neziroglu FA, 1999). La forma en que el cuerpo aparece en la mente es una construcción personal con características perceptuales y expresivas (Yaryura Tobias JA, 1996). Se ha descripto en los pacientes con TDC una variedad de rasgos de personalidad, obsesiva, esquizoide, narcisística e hipocondríaca (Munro A, Steward M. 1991; Hollander E., Cohen L, Simeon D. 1993), pero no todas las personas con TDC tienen un trastorno de personalidad de algún tipo (Phillips KA, 1998). Además, es probable que aparezca asociado a timidez, introversión, perfeccionismo o altas exigencias para sí mismo, baja auto-estima, sensibilidad al rechazo y a la crítica (Phillips KA, 1998).

Muchos pacientes describieron haber padecido en la niñez experiencias familiares de rechazo y abandono, además de no sentirse amado y una historia de haber sido objeto de bromas durante la infancia o adolescencia (Phillips KA, 1998). Ocasionalmente, los síntomas del TDC aparecen por la excesiva preocupación de los familiares con la apariencia de sus hijos -lo que se denomina "TDC por proximidad" (Phillips KA, 1998). También, en las mujeres con TDC, es común encontrar experiencias sexuales traumáticas cercanas (Yaryura Tobias JA, 1996); esto tiene sentido ya que el trauma sexual podría contribuir a la vergüenza por el cuerpo o la antipatía por el propio cuerpo (Phillips KA, 1998).

Los síntomas presentes en el TDC, incluyen ideas obsesivas, ideas de referencia, rasgos esquizoides, conducta centrada en uno mismo, y angustia severa con respecto al aspecto corporal (Neziroglu FA, 1999). Muchos pacientes con TDC presentan repetitivas y frecuentes conductas apuntadas a examinarse, esconderse, mejorarse o reasegurarse acerca del supuesto defecto (Phillips KA, McElroy SL, Hudson JI, Pope HG, 1995). El perfil conductual del TDC va desde intentar disfrazar su fealdad percibida a cirugías plásticas, conductas auto-agresivas, hasta incluso, intentos de suicidio. Los pacientes obsesionados por deformidades faciales pueden recurrir a lastimarse la cara o la piel, lo que irónicamente, deja evidentes cicatrices permanentes o pérdida del tejido (Neziroglu FA, 1999). Muchos otros recurren a tales conductas para evitar o controlar excesivamente sus defectos en el espejo u otras superficies de reflejo, conductas repetitivas como peinar el cabello, arrancarse o cortarse el cabello, evitar contacto social, examinar la cara con una lupa, frecuentes preguntas para reasegurar el defecto en la apariencia o intentar convencer a otros sobre la fealdad, frecuentes comparaciones de la parte del cuerpo "deformado" con la misma parte corporal en otros, resultan en una multitud de problemas, incluyendo deterioro social y laboral, dificultad en dejar el hogar, como resultado de su deformidad corporal imaginaria (Biby EL, 1998; Phillips KA, McElroy S, Keck PE, Pope HG, Hudson JI., 1993; Hollander E, Aronowitz BR.,1996; Phillips KA, McElroy SL, Hudson JI, Pope HG, 1995).

Además, los pacientes con TOC pueden presentar obsesiones sin relación con el cuerpo. Típicamente tales obsesiones aumentan y disminuyen, mientras que las obsesiones del TDC están relacionadas al cuerpo y tienden a ser perdurables, intensas y casi imposibles de resistir. Se observa también frecuentemente en tales individuos pensamiento mágico cuando se miran compulsivamente al espejo y simultáneamente desean que sus fealdades desaparezcan repentinamente (Neziroglu FA, 1999). Aunque el consenso actual no es a favor de aceptar dentro de los aspectos del TDC las ideas delirantes con respecto al propio cuerpo, los pacientes con TDC están caracterizados por soportar fuertes creencias que otros no comparten, es decir, manifiestan ideación sobrevalorada (Neziroglu FA,1993). El grado de ideas sobrevaloradas les dificulta modificar la propia imagen corporal (Neziroglu FA, 1999). En realidad, algunos pacientes pueden criticar sus propias creencias de fealdad, imperfección, o defecto, pero no pueden resistirlas. Mientras que los pacientes con TOC están afectados por la persistente y penetrante intrusión de las obsesiones, los pacientes con TDC están preocupados por su contenido. La razón en el TDC afecta tanto a hombres como a mujeres, en una relación de 1:1 (Phillips KA, McElroy SL, Keck PE., 1994). Aunque Ellis Hollander ha publicado en uno de sus trabajos que el TDC es más frecuente en hombres (64%) que en mujeres. Un notable número de pacientes nunca han estado casados, y el TDC usualmente comienza durante la adolescencia y tiende a cronificarse con una duración de enfermedad de 16 años (Phillips KA, McElroy SL, Keck PE., 1994) al momento de la consulta.

El género tiende a influenciar diferencialmente no sólo en la localización de las preocupaciones, sino también, la naturaleza y la extensión de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. Las mujeres tienen más preocupaciones por pechos y piernas, controlando su apariencia en el espejo y ocultando su defecto (ej: maquillarse, ropa, etc.), además de presentar comorbilidad con Trastorno de pánico, ansiedad generalizada y bulimia. En cambio, los hombres tienen significadamente mayores preocupaciones por los genitales, altura, excesivo pelo corporal, además de una gran comorbilidad con el trastorno bipolar (Perugi G, Akiskal H, Giannotti D, 1997).



DIAGNÓSTICO Y ESCALAS DE EVALUACIÓN

El "Body Dysmorphic Disorder Exam" (BDDE) (Rosen &Reiter, 1993) es una entrevista diagnóstica para hombres y mujeres que evalúa el perfil cognitivo y conductual de la alteración en la imagen corporal. Este test también puede ser útil para los pacientes con Trastornos de la Alimentación. Asimismo para un correcto diagnóstico, es necesario la utilización de la Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) en su versión revisada para el Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) (Goodman et al., 1989). Además es recomendable hacer hincapié en las ideas sobrevaloradas en relación a la imagen corporal que estos pacientes poseen; ya que es necesario conocer el grado de insight de ellos. Para ello se recomienda la utilización de la escala "Overvalued Ideas Scale" (OVI) (Neziroglu et al.,1999). Al igual que en el TOC, son indicadores del pronóstico la depresión, la ansiedad y la ideación sobrevalorada. Por ello se recomienda "Beck Depression Inventory" (Beck et al., 1961), "Beck Anxiety Inventory" (Beck et al., 1998).



TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL

Existen una serie de barreras para el tratamiento adecuado, podemos enumerar: 1) falta de suficiente conocimiento de parte de los profesionales sobre TDC, 2) vergüenza de parte del paciente para manifestar su sintomatología, 3) error diagnostico confundiendolo con fobia social, trastorno de alimentación, depresión, etc, 4) trivialización del TDC, subvalorando la gravedad de la patología, el estigma de ser considerado un "enfermo psiquiático", rechazo al tratamiento psicofarmacológico. El tratamiento aceptado como más efectivo es la terapia cognitiva y la terapia conductual, con un mayor incapie en lo cognitivo en un primer momento para pasar luego a la exposición del pacioente.

Dependiendo del grado de insight o idea sobrevalorada el paciente va a tener que ser medicado antes de comenzar la terapia, simultaneamente o luego de transcurrido un periodo en caso de ser necesario. La mayoria de las veces requiere medicación mas psicoterapia (Neziroglu et al., 1999).

Los psicofarmaco de elección son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS) y la clomipramina en el siguiente rango de dosis (Yaryura Tobias JA, 1996):

FLUVOXAMINA 100 - 300 mg/d
FLUOXETINA 20 - 80 mg/d
PAROXETINA 20 - 50 mg/d
SERTRALINA 50 - 200 mg/d
CLOMIPRAMINA 100 - 250 mg/d

Por la baja respuesta, aún menor que en el trastorno obsesivo compulsivo, la norma es llegar a la máxima dosis tolerada. Cuando se presenta la mejoría se observa en las siguientes área: a) reducción de la preocupacion con la parte del cuerpo involucrada, aumento de la habilidad para resistir y controlar el pensamiento obsesivo, disminución del dolor emocional, mejoría en el nivel de funcionamiento, desaparición de conductas relacionadas al TDC, empiezan a abandonar la evitacion como mecanismo de reaseguro, menor puntaje en depresion y ansiedad medido por escalas, cabios a nivel de su imagen corporal, más insight de su padecimiento.

Frente a una mala respuesta al tratamiento lo primero que se debe hacer es revisar diagnóstico, comorbilidad, organicidad, adherencia al tratamiento e interacciones farmacologicas; llevar el ISRS a dosis maxima tolerada, de no mejorar rotar a otro irs o potenciar con buspirona, pimozida o haloperidol dependiendo de la comorbilidad, prevalencia de ansiedad o idea sobrevalorada.

Dentro de los antipsicóticos atípicos la primer alternativa impresionaría ser la risperidona, tambien hay trabajos publicados utilizando olanzapina y quetiapina como estrategía de aumentacíon. Otra alaternativa valida es asociar clomipramina con un ISRS, dosando en sangre a la primera y chequeando permanentemente si aparecen signos de sindrome serotoninérgico (Hollander E, Aronowitz BR.,1996; Phillips KA, McElroy SL, Hudson JI, Pope HG, 1995).


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http://www.ansiedad-aata.org/anxia/008/pag23.html